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指定小児慢性特定疾病医療機関 変更届出書（指定訪問看護事業者）
訪 問 看 護 ステーション
名 称
所 在 地
〒
電話番号 医療機関コード
名 称
主たる事務所の
〒 指 定 訪 問
看護事業者
所 在 地
代 表 者
住 所
氏 名
役員の氏名また
は役職
上記のとおり，児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第１９条の１４の規定に基 づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため，届け出ます。
平成 年 月 日
開 設 者
氏名または名称 印
函館市長 様
※変更がある事項に
（裏面）
役員の氏名および職名
氏 名 職 名
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